お名前  
（例：新橋　太郎）

会社名  

郵便番号  
（例：×××ー××××）

住所  

電話番号  
（例：××ー××××ー××××）

FAX番号  
（例：××ー××××ー××××）

E-Mail  

希望単価  
（例：１０円）

件数  
（例：１００００件）

年度  
（例：２００３年度）

データの種類
住宅関連   教育関連   金融関連   生活関連   旅行・レジャー関連   情報通信関連食品関連   趣味関連   運輸関連   外食関連   公共施設関連   建設関連   衣料・装身関連   会社・経営関連   機械・製造関連   医療関連   団体関連   素材関連   美容関連   流通・通商関連   農林畜水産関連  

その他  
（上記以外のデータ種類を記入）

データの記載内容

会社名   郵便番号   住所   電話番号   FAX番号   E-Mail   従業員数  

その他の内容項目  
（上記以外の内容があれば記入）

問い合わせなど